様式第13号(第13条関係)
土砂等管理台帳(一時堆積小規模特定事業用)(　　年　　月分)

小規模特定事業許可事業者名	　	小規模特定事業許可番号	壬生町指令　　第　　　号	
小規模特定事業場の位置	ほか　筆　	許可の期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
小規模特定事業区域の面積	m2	使用される土砂の量	m3	
現場管理責任者氏名	　	連絡先電話番号	　	

土砂等の採取場所
(一時堆積場)	土砂等の採取場所の事業者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	土砂等の採取場所に係る工事等の内訳	土砂等の採取場所に係る工事等の責任者の氏名	
　	　	　	　	

日付	　 搬入に係る運搬手段等	小規模特定事業場等への搬出	備考	
	運搬手段	搬入量
(m3)	搬出先	搬出先	搬出先	計		
			　	　	　			
前月までの累計	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	
計
(残)	　	　	　	　	　	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　この土砂管理台帳は、採取場所ごとに作成し、土砂等の搬入・搬出過程を1日ごとに記入すること。
　　　2　備考の欄には、土砂等搬入届出年月日を記入すること。
　　　3　「運転手段」の欄には、陸上輸送の場合は「1」を、その他の場合は「2」(備考欄に具体的な運搬手段を記載する。)を記入すること。
　　　4　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。