様式第17号(第17条関係)
　	120cm以上	
　	土砂等の埋立て等に関する標識	
　	小規模特定事業の許可	　　年　　月　　日　壬生町指令　　第　　　号	
	小規模特定事業の目的	　	
	小規模特定事業場の所在地	　	
90	小規模特定事業を行う者の住所、氏名及び電話番号	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	
		氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
cm		電話番号	
以	小規模特定事業の施行を管理する事務所の所在地及び電話番号	所在地	
		電話番号	
　	小規模特定事業の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
上			
	小規模特定事業区域の面積	m2	小規模特定事業場の見取図	
	小規模特定事業に使用される土砂等の採取場所及び搬入予定量(小規模一時堆積事業にあっては、土砂等の年間の搬入予定量及び搬出予定量)	　		
	現場管理責任者の氏名	　		
　	　	　	50cm以上