様式第6号(第6条関係)

(表)
小規模特定事業(小規模一時堆積事業)許可申請書

年　　月　　日　　

　壬生町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　 
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　 
電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　

　壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条第2項の規定により、小規模特定事業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

小規模特定事業場の位置及び面積	位置

	小規模特定事業場の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2
うち小規模特定事業区域の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2	
小規模特定事業に供する施設の設置計画・・・・別添のとおり	
小規模特定事業の施工を管理する事務所の所在地	
(電話番号)	
現場管理責任者の氏名	　	
年間の小規模特定事業に使用される土砂等の搬入予定量及び搬出予定量	年間の搬入予定量　　　m3　1日平均　　　m3

年間の搬出予定量　　　m3　1日平均　　　m3	
小規模特定事業の期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造	別添図面のとおり	

(裏)
添付書類	
1　住民票の写し(法人にあっては、登記事項証明書)
2　小規模特定事業場の位置を示す縮尺5万分の1の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
3　小規模特定事業場の当該土地の登記事項証明書及び公図の写し
4　申請者が条例第13条第1項第1号アからケまでに該当しない者であることを誓約する書面
5　申請者が条例第13条第1項第1号カに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の氏名、生年月日、本籍及び住所(法定代理人が法人である場合にあっては、その名称及び住所並びにその代表者及び役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所)を記載した書面
6　申請者が法人である場合には、条例第13条第1項第1号キに該当する役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
7　申請者が法人である場合において、発行済み株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
8　申請者に規則第7条で規定する使用人がある場合には、その者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
9　小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置を記載した書面
10　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
11　小規模特定事業(一時堆積事業)区域内土地使用同意書
12　小規模特定事業場の平面図及び断面図(土砂等の堆積が最大となった場合の当該堆積の構造が確認できるものに限る。)
13　その他