様式第10号(第12条関係)
土砂等発生元証明書
令和　　　年　　　月　　　日
（土砂等の埋立て等を行う事業者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

発生元事業者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者又は現場責任者　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　
　次の工事現場から発生する土砂等について、次のとおり処分することといたしました。
　なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。
工事名	　	
工事施工場所	　	
発注者	　	
工事等施工期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
当該工事等に係る土砂等発生量	　　　　　　　　m3(うち処分契約量　　　　　　　　m3)	
今回の証明に係る土砂等の量	　　　　　　　　m3(5,000m3以内)	
発生土砂等の計量証明書の有無	　	
発生土砂等の区分	　	
発生土砂等運搬契約者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

発生土砂等最終処分事業者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

備考　発生土砂等の区分の欄には、規則別表第2第3項の土砂等の区分に基づき「第1種建設発生土(又は第1種建設発生土に準ずるもの)」、「第2種建設発生土(又は第2種建設発生土に準ずるもの)」、「第3種建設発生土(又は第3種建設発生土に準ずるもの」、「その他」のいずれかを記載すること。