様式第5号(第6条関係)

【小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置を記載した書面】
項目	管理計画	
1　粉じんの飛散及び雨水等の流出の防止対策	　	
2　騒音及び振動の防止対策
	　	
3　交通安全対策
	　	
4　その他生活環境の保全対策

	　	
　〔備考〕
　　1については、主に次の内容について記載すること。
　　　①　小規模特定事業場内の雨水等の排水に係る対策
　　　②　小規模特定事業場内へ外部からの雨水等が流入することを防止する対策
　　　③　その他
　　2については、主に次の内容について記載すること。
　　　①　小規模特定事業の実施に係る車両、重機等の騒音及び振動に対する対策
　　　②　小規模特定事業の実施に係る土砂等の埋立て等における騒音及び振動対策
　　　③　その他
　　3については、主に次の内容について記載すること。
　　　①　搬入車両の通行における交通安全対策
　　　②　搬入車両の通行における搬入路の損壊防止対策
　　　③　他の交通に支障が生じるおそれがある場合は、その防止対策
　　　④　その他
　　4については、主に次の内容について記載すること。
　　　①　小規模特定事業場の周辺住民の健康に係る防止対策
　　　②　小規模特定事業場の周辺地域の公共物、工作物、樹木及び地下水への影響を及ぼすことを防止する対策
　　　③　その他