様式第14号(第13条関係)
小規模特定事業状況報告書

令和　　　年　　　月　　　日

　　　壬生町長　様
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 
　　報告者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
㊞
　　 
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　　)　　　　

　　　壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第17条第2項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。
小規模特定事業の許可	　　　　　　年　　月　　日　壬生町指令　　　第　　　　号	
小規模特定事業区域の面積	m2(うち実施済面積　　　　　m2)	
小規模特定事業に使用される土砂等の量	m3(うち実施済量　　　　　　m3)	
今回の報告に係る期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
採取場所・工事名等	搬入予定量m3	前回累計量m3	今回報告量m3	累計量
　　　m3	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計