様式第18号(第19条関係)

小規模特定事業完了届

令和　　　年　　　月　　　日

　　　壬生町長　様

(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
㊞
　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　

　小規模特定事業が完了したので、壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第23条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模特定事業の許可	　　　年　　月　　日　　　壬生町指令　　第　　　号	
小規模特定事業の期間等	事業期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

完了期日　　　年　　月　　日	
完了した小規模特定事業区域の構造	別添のとおり