様式第2号(第5条関係)　　　　　　　　　　(表)
小規模特定事業区域内土地使用同意書

　小規模特定事業許可申請者(　　　　　　　　　　)の施工に係る土砂等の埋立て等の事業については、異議がないので、次の土地の使用について同意します。
所在地及び地番	地目	地積(公簿)　(m2)	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　また、同意の前提として、次の事項について、小規模特定事業許可申請者から、　　　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。
1　申請者の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
2　小規模特定事業区域及び小規模特定事業に供する施設の位置及び面積	
3　小規模特定事業に供する施設の設置計画	
4　小規模特定事業の施工を管理する事務所の所在地	
5　小規模特定事業の施工を管理する者の氏名	
6　小規模特定事業に使用される土砂の量	
7　小規模特定事業の期間	
8　小規模特定事業が完了した場合の小規模特定事業区域の構造	
9　小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画	
10　小規模特定事業区域から小規模特定事業区域以外の地域へ搬出される水の汚染状態を測定するために必要な措置	
11　小規模特定事業が施工されている間において、小規模特定事業区域以外の地域への当該小規模特定事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置	
12　土地所有者の義務に関する事項	
　ここに同意したことを証するため、署名押印します。
令和　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　土地所有者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　印　　
　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　注　同意者が法人の場合は、署名押印に代えて記名押印を行うことができる。

(裏)

壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例(平成18年壬生町条例第6号)(抜粋)

　(小規模特定事業に係る土地所有者の義務)
第32条　第10条(第15条第1項及び第25条の2第1項において準用する場合を含む。以下この条において同じ。)の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る小規模特定事業による土壌の汚染及び災害の発生を防止するため、当該小規模特定事業が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該小規模特定事業の施工の状況を把握しなければならない。
2　第10条の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る小規模特定事業により土壌が汚染され、若しくは災害が発生し、又はこれらのおそれがあることを知ったときは、直ちに、当該小規模特定事業を行う者に対し、当該小規模特定事業の中止、原状回復その他の必要な措置を求めるとともに、その旨を町長に通報しなければならない。

壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例施行規則(平成18年壬生町規則第31号)(抜粋)

　(土地所有者による小規模特定事業の施行状況の把握)
第24条　条例第32条の規定による小規模特定事業の施工の状況の把握は、当該施行に係る小規模特定事業場において、毎月一回以上、当該施工の状況が同意に当たって確認した事項に抵触していないかどうか並びに当該小規模特定事業場において土壌の汚染又は土砂等の崩落、飛散若しくは流出による災害の発生がないかどうか及びこれらのおそれがないかどうか自ら確認することにより行わなければならない。ただし、当該小規模特定事業場において、自ら確認することが困難な事情がある場合は、他の者に確認させることにより行うことができる。