様式第21号(第22条関係)

小規模特定事業相続届

令和　　　年　　　月　　　日

　　　壬生町長　様

(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
　
報告者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　
電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　

　壬生町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第9条の許可を受けた者の地位を承継したので、同条例第26条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
小規模特定事業の許可及び小規模特定事業場の位置	　　　　年　　月　　　日　壬生町指令　　　第　　　　号
許可の期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
位置：

相続前の事業者	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
住所

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
氏名

	
相続年月日	　　　　　年　　月　　日	
現場管理責任者の氏名	

電話番号　　　　　　（　　　　）	
承継の事実を証する書面・・・・別添のとおり	
　注　届出者が未成年である場合は、その法定代理人の住民票の写しを添付すること。