様式第４号（第５条関係）
 退　所　届
　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退所児童氏名
壬生町長　　　　　　　　　　様
　上記の者、下記の理由により　年　月　日をもって退所いたしたくお届けします。
（理由）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話

	
※保育施設長の意見

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保育施設長氏名