様式のダウンロードのみ可能です。

インターネットを通しての申請はできませんので、ご注意ください。

重度心身障害者医療費助成申請書R3.4～.pdf(175KB)

重度心身障害者医療費助成申請書R3.4～.doc(71KB)

重度心身障害者医療費助成申請書記入例R3.4～.pdf(43KB)

重度心身障害者医療費助成申請書添付用Ｒ3.4～.pdf(291KB)

受給資格者（申請者）の枠に押印を頂いておりましたが、令和３年４月１日より（印）がない様式に変わります。
なお、今までの様式でも申請頂けます。

感染症予防のため、申請は郵送でも受け付けています。

宛先は下記、ご参照ください。

〒３２１-０２９２
栃木県下都賀郡壬生町壬生甲3841-1
壬生町役場　健康福祉課障がい福祉係